Çocuklarda Apandisit

Çocuklarda Apandisit | Çocukluk çağındaki en yaygın cerrahi işlem travmalar dışında akut apandisittir.  Özellikle 6-12 yaşlar arasında ve erkek çocuklarda daha sık görülür. İki yaşından büyük çocuklarda akut karının en sık nedeni apandisittir. Yaklaşık olarak 14 yaşından küçük her 1000 çocukta yılda 4 apandisit vakası görülmekte, 15 kişiden birisi yaşamı süresinde apandisit olmaktadır. Yüksek fibrinli diyetle beslenen toplumlarda apandisit daha az görülür.

Çocuklarda Apandisit Nedir?

Apandisit, cerrahi ve anestezi ile antibiyotik tedavisindeki gelişmelere karşın hala mortalite (ölüm)  uzamış morbiditeye (hastalıklı) yol açmaktadır. Mortalite ve uzamış morbidite hastaların çoğunluğunda tanı konulup cerrahi tedaviye alındıkları sırada perforasyonun gelişmiş olmasına bağlıdır.

Çocukluk çağı apandisitlerindeki yüksek perforasyon oranında etkisi olan faktörlerden birisi de tanı konulmasındaki gecikmedir. Hastayı ilk gören hekimin sorumluluğu büyüktür. Hekim en küçük şüphesinde bu sorumluluğunu çocuk cerrahisi ile paylaşmaktan kaçınmamalıdır. Çünkü tanıda gecikme hastalarda yaygın peritonit, karın içi abseler, intestinal obstrüksiyon, ampiyem ve sepsise neden olarak mortalite veya uzamış morbidite  ile sonuçlanmaktadır.

Hastalığın sıklığı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde beslenmede sellüloz oranının azalması ile artış göstermektedir. En sık 6-12 yaş olmakla beraber, yenidoğan dönemi dahi olarak tüm çocukluk yaş gruplarında görülebilir. Apandisitte ailesel yatkınlık olduğu da gözlenmiştir.

Resim 1: Normal ve enflame olmuş apendiksin görünümü

Çocuklarda Apandisit Neden Olur?

Çocuklarda apandisit neden olur sorusunun temelinde, kör bağırsak üzerinde bulunan apandis kanalının tıkanması yatar. Bu tıkanıklık sonucu apandisit tablosu oluşur ve bölgede hızla bakteriyel bir enfeksiyon başlar. Çoğu vakada apandisit oluşumuna sertleşmiş dışkı parçaları (fekalitler), şişmiş lenf dokuları veya sindirilemeyen yabancı cisimler yol açar.

Tıkanan kanal içinde sıvı birikmesi basıncı artırarak apandisit iltihabını şiddetlendirir ve eğer müdahale edilmezse bu durum apandisit patlamasına (perforasyon) neden olabilir. Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası lenf bezlerinin şişmesi de çocuklarda apandisit vakalarını tetikleyen faktörler arasındadır. Apandisit gelişimini önceden kestirmek zor olsa da, bu mekanik tıkanmaların apandisit sürecinin ana kaynağı olduğu bilinmektedir.

Çocuklarda Apandisit Belirtileri

Çocuklarda apandisit belirtileri, genellikle karın bölgesinde aniden başlayan ve şiddeti giderek artan bir ağrı ile kendini gösterir. Ebeveynlerin en çok dikkat etmesi gereken apandisit işareti, ağrının önce göbek çevresinde başlayıp ardından sağ alt karın bölgesine doğru yerleşmesidir.

Apandisit şüphesi uyandıran diğer kritik bulgular arasında iştahsızlık, yüksek ateş, mide bulantısı ve durdurulamayan kusmalar yer alır. Küçük yaş grubundaki çocuklarda apandisit vakalarında karın hassasiyeti ve yürürken yaşanan zorluk, apandisit teşhisi için belirleyici olabilir. Eğer çocuğunuzda bu tip bir tablo gözlemliyorsanız, apandisit patlaması riskine karşı vakit kaybetmeden bir uzmana başvurmanız hayati önem taşır.

Kız Çocuklarında Apandisit Belirtileri

Kız çocuklarında apandisit belirtileri, semptomların diğer jinekolojik durumlarla karışabilmesi nedeniyle apandisit teşhisi aşamasında çok dikkatli incelenmelidir. Genellikle sağ alt karın bölgesinde yoğunlaşan apandisit ağrısı, kız çocuklarında yumurtalık kistleri veya benzeri ağrılarla karıştırılsa da, apandisit tablosuna eşlik eden yüksek ateş ve iştahsızlık ayırıcı bir apandisit işaretidir.

Apandisit ilerledikçe karın duvarında oluşan sertlik ve dokunmaya karşı gelişen aşırı hassasiyet, akut apandisit vakasının en net bulguları arasındadır. Kız çocuklarında apandisit şüphesi olduğunda, ağrının şiddeti ve karakteri apandisit patlaması riskine karşı uzman hekimler tarafından titizlikle değerlendirilmelidir. Eğer kızınızda yürümede güçlük veya sağ tarafa baskı yapıldığında artan bir apandisit acısı gözlemliyorsanız, bu durumun ciddi bir apandisit vakası olabileceği unutulmamalıdır.

3 Yaş Çocuklarda Apandisit Belirtileri

3 yaş çocuklarda apandisit belirtileri, çocuğun ağrısını tam olarak tarif edememesi nedeniyle apandisit teşhisi açısından en kritik dönemlerden biridir. Bu yaş grubunda apandisit süreci genellikle huzursuzluk, uyku hali ve iştah kaybı ile kendini gösteren bir apandisit tablosuyla başlar.

3 yaşındaki bir çocukta apandisit geliştiğinde, en belirgin apandisit işareti karnına dokunulmasına izin vermemesi ve bacaklarını karnına çekerek ağlamasıdır. Apandisit ilerledikçe karın bölgesinde şişlik, yüksek ateş ve geçmeyen kusmalar apandisit teşhisini destekleyen önemli bulgular haline gelir. Bu yaş grubunda apandisit patlaması riski çok hızlı seyrettiği için, şüpheli bir apandisit durumunda vakit kaybetmeden uzman bir çocuk cerrahına başvurmak hayati bir apandisit müdahalesi sağlar.

4 Yaş Çocuklarda Apandisit Belirtileri

4 yaş çocuklarda apandisit belirtileri, çocuğun ağrıyı tam olarak tarif edemediği bir dönem olduğu için apandisit teşhisi açısından büyük hassasiyet gerektirir. Bu yaş grubundaki bir çocukta apandisit geliştiğinde, genellikle göbek çevresinde başlayan ve sağ alt kısma yayılan şiddetli bir apandisit ağrısı gözlemlenir.

Apandisit ilerledikçe iştah kaybı, yüksek ateş ve geçmeyen kusmalar en belirgin apandisit bulguları haline gelir. 4 yaşındaki bir çocuk apandisit sancısı nedeniyle zıplamaktan, yürümekten veya karnına dokunulmasından kaçınabilir; bu durum apandisit tablosunun ciddiyetini gösterir. Erken müdahale edilmeyen apandisit vakaları, çocuklarda hızla apandisit patlamasına yol açabileceği için bu tip bir apandisit şüphesinde vakit kaybetmeden çocuk cerrahisine başvurulmalıdır.

Bebeklerde Apandisit Belirtileri

Bebeklerde apandisit belirtileri, semptomların sözel olarak ifade edilememesi nedeniyle tanısı en zor olan apandisit durumlarından biridir. Genellikle huzursuzluk ve sürekli ağlama ile başlayan apandisit süreci, karnın şişmesi ve dokunmaya karşı aşırı hassasiyetle kendini belli eder.

Bebeklerde apandisit geliştiğinde, iştah kaybı ve yüksek ateşin yanı sıra safralı (yeşilimsi) kusma en ayırt edici apandisit işaretleri arasındadır. Apandisit ilerledikçe bebeğin bacaklarını karnına çekerek ağlaması, apandisit kaynaklı şiddetli ağrının bir göstergesi olabilir. Bebeklerde bağırsak yapısı daha ince olduğu için apandisit patlaması riski çok daha hızlı gelişir; bu yüzden şüpheli her durumda vakit kaybetmeden apandisit muayenesi yapılması hayatidir.

Çocuklarda Apandisit Patoloji

Apendiks çekum denen kalın bağırsağın başlangıç kısmına açılan kör uçla sonlanan bir bağırsak parçasıdır. Bu bağırsağın herhangi bir nedenle tıkanması sonucu apandisit olur. Apendiksin tıkanması sonucu lümeninde basınç artmaya başlar ve apendiks şişmeye başlar. Basınç kan basıncından fazla olmaya başlayınca önce venler sonra arterler tıkanmaya başlar. Apandiks duvarında ödem, ülser ve perforasyon gelişir. Apendiks içindeki iltihaplı muhteva karın içine yayılır.

Hastalık apendiks lümeninin tıkanması ile başlamaktadır. Lümen fekalit (taşlaşmış kaka parçası), geçirilmiş viral bir enfeksiyon sonucunda oluşan lenfoid doku hiperplazisi, parazit veya yabancı cisimlerle tıkanabilmektedir. Lümen tıkandığında apendiksin ucunda basınç yükselerek apendiks kan dolaşımı bozulmaktadır. Sonuçta perforasyon gelişmektedir.

Çocuk apendikslerinin anatomik özellikleri hastalığın gidişini etkilemektedir. Yenidoğan döneminde tabanı çekumda olan bir huni şeklindedir. Tabanı geniş olduğundan lümenin tıkanma olasılığı daha azdır.  Apendiks çocuklarda daha ince ve uzundur, bu nedenle hastalık başlangıcından perforasyona kadar geçen süre daha kısadır. Genellikle 10 yaşından küçük çocuklarda omentum majus da ince ve kısa olduğundan perforasyonu sınırlayamamakta ve perforasyon sonrası yaygın peritonit ve sepsis (mikroorganizmaların kana karışması) gelişmesi daha kolay olmaktadır.

Çocuklarda Apandisit Klinik

Apendiks lümeni tıkanıp içindeki basınç yükseldiğinde ağrı göbek çevresinde hissedilir. Hastalarda iştahsızlık gelişir. Üç yaşın altında iştahsızlık tek semptom olabilir. Yine apendiksin gerilmesine bağlı bulantı, kusma gelişebilir. Ateş hafif yükselebilir. Kusmanın olmaması anlamlı değildir. Kusma önceleri safrasızdır yani yediklerini çıkartır tarzdadır. Apendiks çevresinde inflamatuar sıvı oluşup bunun parietal peritona (karın duvarına) ulaşması ile ağrı hasta tarafından sağ alt kadranda lokalize edilir. Bu ağrı göbek çevresinde hissedilen ağrıdan daha şiddetli olduğu için onu baskılar.

Ağrının karakteri de değişerek devamlı ağrı şeklini alır. Retroçekal apandisitlerde (yani barsak arkasında yerleşimli apandisitlerde)  parietal periton iritasyonu gelişmediğinden ağrı lokalize edilemeyip, perforasyon geliştiği zaman dahi göbek çevresinde hissedilebilir, bu hastalarda kalın barsak irritasyonuna bağlı sık ve az dışkılama da olabilir. Perforasyon gelişmeden önce ateş genellikle 38⁰C’nin altındadır. Perforasyon ve karın içi enfeksiyonlar geliştikten sonra 38⁰ C’ nin üzerine yükselebilir. Çocuk apandisitlerinde barsak hareketleri genellikle değişmez, süt çocuklarında ise ishal olabilir.

Sağ alt tarafta karın ağrısı, iştahsızlık, kusma ve ateşli bir çocukta yüksek ihtimalle apandisit vardır!!!

Resim 2: Akut apandisitin zamanla ilerlemesi

Çocuklarda Apandisit Tanı

Tanıda karın ağrısı nedenlerine yönelik ayrıntılı öykü alınması önemlidir. Karın ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkları tanımada fiziki muayene ile ipuçları bulunabilir. Apandisit tanısında en önemli yöntem karın muayenesidir. Karın ağrısını değerlendiren bir doktor, apandisit tanısını koymada sadece kendi tecrübe ve bilgisine bağımlıdır. Karın değerlendirmesi de ancak uzun tecrübelerle kazanılan bir sanattır.

Hasta ile iletişim kurulup sakinleştirmeden karın muayenesine başlanılmamalıdır. Muayene sırasında hastanın dikkati başka yönlere çekilmelidir. Eller sıcak olmalı, muayeneye ağrısız bölgeden başlayarak, parmak uçları ile yumuşak ve yavaş hareketlerle muayene edilmelidir. Kaba ve ani hareketler yanlış değerlendirmeye neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Muayene sırasında çocuğun yüzü incelenmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyonla hassasiyet değerlendirilmelidir.

Çocuklarda rebound testi korkutucu ve gereksiz ağrı uyandırıcıdır. Apandisitli bir çocuk yürürken karın ağrısını rahatlatmak için hafif sağa ve öne doğru eğik yürür. Karın muayenesinde sağ alt tarafa basınca ağrı ve hassasiyet olur. Perforasyondan sonra tahta karın denilen yaygın hassasiyet ve sertlik ortaya çıkar.

Hastalık ilerlediğinde fizik muayene bulguları da değişir. Karında yaygın duyarlılık, karın duvarında sertlik, sağ alt kadranda dolgunluk veya kitle ele gelebilir. Hastalarda rektal muayene de ihmal edilmemelidir.

Apandisit tanısında laboratuvar desteği azdır. Hastalarda beyaz küre sayısı değişkendir. Normal sınırlarda olması apandisiti ekarte ettirmez Ancak mm³’de 13.000 üzerinde ise perforasyon gelişmiş olması lehinedir. İdrar incelemelerinde 10-15 beyaz küre saptanması, üreter veya mesane ile komşuluğu olan  apandisitlerde görülebilir. Radyolojik incelemede hastaların %12’sinde saptanabilen fekalit görünümü tanıda önemli bir destektir. Direkt karın grafilerinde ek olarak çekumda genişleme ve hava-sıvı seviyeleri, skolyoz, preperitoneai yağ ile psoas gölgelerinin seçilememesi apandisiti destekleyebilir. Batın ultrasonografisinde apandisit teşhisi %95 üzerinde doğru olarak tespit edilir.

Çocuklarda Apandisit Tanı Güçlükleri

Apandisit tanısı özellikle iki yaşından küçük çocuklarda güçtür. Bu yaş grubunda hastalık genel belirtilerle seyretmektedir. En sık görülen belirtiler huzursuzluk, ağrı, iştahsızlık, karın şişliği, safralı kusma ve ateştir. Sağ alt kadran duvarında sellülit, skrotumda şişme dikkat çekebilir. Hastadan yeterli öykü alınmasında ve fiziki incelemede güçlükler olduğundan tanı genellikle komplikasyonlar geliştikten sonra konulmaktadır. İki yaşın altındaki hastalarda tanı konulduğunda % 93 oranında perforasyon gelişmiştir.

Hastalarda atipik öykü ve apendiks farklı yerleşimde olduğunda da apandisit tanısında güçlükler olabilir. Ayrıca hastada birlikte başka bir hastalık olduğunda hastanın analjezik, antibiyotik ve kortikosteroid alması hallerinde bulgular gizlenebilmektedir. Tam bir değerlendirme mümkün olmadığında hasta kliniğe yatırılarak zaman aralıkları ile aynı doktor tarafından tekrar tekrar fizik muayene ile izlenmelidir.

Çocuklarda Apandisit Ayırıcı Tanı

İdrar yolu enfeksiyonu, over patolojileri, bağırsak enfeksiyonları, ishal, kron, ülseratif kolit, böbrek taşları, mezenter lenfadenit, lösemi, Meckel divertikülü ve üst solunum yolu hastalıkları düşünülmelidir.

Çocuklarda Apandisit Ameliyatı

Cerrahi olarak apendiksin çıkarılmasıdır.

1. Hastanın Hazırlığı: Apandisit tanısı konulduğunda hastanın sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, hemoglobin değeri düşükse kan transfüzyonu ile 10 gr/dl’nin üzerine çıkarılmalıdır. Hastada perfore apandisit düşünülüyorsa ameliyat öncesinde Gr (+) ve Gr (-) aerop ve anaerop mikroorganizmaları etki alanına alacak kombine antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hasta ameliyata hazır hale geldiğinde cerrahi tedavisi yapılır.
2. Cerrahi Tedavi: Açık cerrahi teknik veya laparoskopik apandektomi şeklinde yapılır. Laparaskopik olarak apendiksi çıkarmak daha ağrısızdır. Hastanede kalış süresi daha kısadır.

Akut apendisit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda 1-2 gün antibiyotik tedavisi yeterlidir. Perfore apandisit saptanan hastalar ise daha uzun süre yatırılır (genellikle 5-7 gün) ve damar yolu ile antibiyotik uygulanması gerekir.

Önemli Not !!!

Anneler, babalar karın ağrısı olan çocuklarınıza, doktorunuz görmeden kesinlikle ağrı kesici, ateş düşürücü ilaç vermeyiniz. Apandisit tanısını geciktirerek perforasyona (apandisitin patlamasına) neden olabilirsiniz

Çocuklarda Apandisit, izmir, çocuk cerrahisi uzmanı, Çocuklarda Apandisit, yenidoğan sünneti, çocuk cerrahisi, yenidoğan cerrahisi, Çocuklarda Apandisit, yenidoğan cerrahı, Çocuklarda Apandisit, çocuk cerrahı, yenidoğan cerrahı

Çocuklarda Apandisit Ameliyatı Sonrası

Çocuklarda apandisit ameliyatı sonrası iyileşme süreci, cerrahi müdahalenin kapalı veya açık yapılmasına göre değişiklik gösterse de genel sağlık kuralları apandisit operasyonu sonrası benzerdir. Ameliyat bitiminde çocuğun yaşamsal bulguları izlenirken, apandisit nedeniyle oluşan enfeksiyonun tamamen temizlenmesi için doktor kontrolünde ağrı kesiciler ve gerekli durumlarda antibiyotik tedavisi uygulanır.

Apandisit ameliyatı sonrası ilk saatlerde beslenme genellikle sıvı gıdalarla başlar ve bağırsak hareketlerinin geri gelmesiyle normal düzene geçilir. Apandisit yarasının temiz tutulması ve çocuğun ağır fiziksel aktivitelerden bir süre uzak kalması, apandisit bölgesindeki dikişlerin sağlıklı kapanması açısından kritiktir.

Eğer apandisit patlamış bir vakaysa hastanede kalış süresi biraz daha uzayabilir; ancak standart bir apandisit operasyonu sonrası çocuklar genellikle birkaç gün içinde günlük rutinlerine dönmeye başlar. Apandisit sonrası görülebilecek yüksek ateş veya yara yerinde kızarıklık gibi durumlarda vakit kaybetmeden cerraha danışılmalıdır.

Sık Sorulan Sorular

Kaynakça

1. Türk, E., Karaca, İ., et al. "Çocuk apandisitlerinde risk faktörlerinin analizi". Çocuk Cerrahisi Dergisi.
2. Türk, E. "Çocuklarda Akut Apandisit; Ultrasonografinin Tanısal Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi". Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi
3. Türk, E., Edirne, Y. E., et al. "Akut apandisitte konvansiyonel radyografik bulgular" (Conventional radiographic findings in acute appendicitis).
4. Türk, E. "Laparoskopik Apandektomi: Çocuklarda Minimal İnvaziv Yaklaşımlar". Akademik Çalışmalar Serisi.