Malrotasyon çocuğunuzun bağırsaklarının normal pozisyonda (yerleşimde) olmamasıdır. Bebek anne karnında büyümeğe başladığında bağırsaklar düz bir tüp gibidir. Daha sonra uzamaya başlarlar, uzama döneminde önce karın dışında bir kese içinde büyürler sonra karın içine dönerek uzamaya devam ederler, bu süreç bittiğinde bağırsakların bir kısmı arka karın duvarına özel bir pozisyonda tutunur.
İçindekiler
Bu pozisyon bağırsakları yerinde tutar. Malrotasyonu olan kişilerde bağırsaklar normal tutulma durumunu almamıştır. Yaklaşık 500 doğumda 1 görülür. Bağırsaklarda malrotasyon olduğu zaman bağırsakların birçok kısmı karın içine yanlış yerleşmiştir. İnce bağırsak ile kalın bağırsağın birleştiği kısım olan çekum ve bunun bir uzantısı olan apendiks normalde karnın sağ alt kısmında yerleşmiştir. Ancak malrotasyon durumunda çekum ve apendiks kanın sağ üst kısmında hatta orta kısmında yerleşmiştir. Bağırsağın ilk kısmı yanlış yerleşimlidir. Ayrıca bağırsaklar arasında uzanan veya bağırsaklardan karın duvarına uzanan normalde olmayan karın içi bantlar vardır. Bu bantlara Ladd bantları denir ve bağırsaklarda bası yaparak tıkanıklığa neden olurlar. Malrotasyonun en önemli komplikasyonu volvulusdur. Bağırsakların kendi etrafında dönerek kan dolaşımının bozulmasına ve bağırsakların bir kısmının veya tamamının ölmesine neden olan yaşamsal risk taşıyan ciddi bir durumdur.
Resim 1: Solda barsakların normal yerleşimi, sağda ise malrotasyon durumu.
Çocuklarda Malrotasyon ve Volvulus Klinik
Bazı doğumsal kalp hastalıkları, kalbin veya diğer organların normalden farklı yerleştiği heterotaksi durumlarında ve dalağın olmadığı veya birden fazla olduğu doğumsal hastalıklarda da malrotasyon görülebilir. Malrotasyonu olan çocukların çoğunda 1 yaşından önce bulgular ortaya çıkar. Bazı çocuklarda daha geç yaşlarda ortaya çıkabileceği gibi hayat boyu hiçbir bulguda vermeyebilir. Hastalarda Ladd bantlarına bağlı veya bağırsağın kendi etrafında dönmesine bağlı kusma meydana gelir. En sık bulgu yeşil renkli (safralı) kusmadır. Karın ağrısı ve kramplar nedeniyle çocukta huzursuzluk, halsizlik ve uykuya meyil gibi bulgular ortaya çıkar. Dışkılama kanlı olabilir veya ishal tarzında gaita görülür.
Çocuklarda Malrotasyon ve Volvulus Tanı
Malrotasyon şüphesi olan hastanın çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılarak tanısı konur. Karın grafisi, baryumlu mide duodenum ince bağırsak grafisi veya baryumlu kolon (kalın bağırsak) grafisi tanı koymaya yardımcı olur. Hiçbir yakınması olmayan çocuklarda da başka nedenlerle çekilen radyogram veya yapılan bir ameliyat sırasında da rastlantısal olarak tanı konabilir.
Çocuklarda Malrotasyon ve Volvulus Tedavi
Malrotasyon, bağırsaklar kendi etrafında dönmedikçe veya Ladd bantları bası yaparak bağırsağı tıkayıp besinlerin geçişini engellemedikçe bulgu vermez. Volvulus ise yaşamı tehdit eden çok ciddi bir durumdur. Bağırsaklara giden damarlar tıkandığı zaman bağırsak ölür bu geri dönüşü olmayan bir bağırsak hasarı ile sonuçlanır. Böyle bir durumda çocuğunuza antibiyotik ve damardan sıvı verebilmek için damar yolu açılır ve sıvı tedavisi başlanır. Burnundan takılan bir sonda ile midede biriken sıvılar dışarı alınır, hastanın kusması önlenir. Bu işlemler bittikten sonra hasta acil olarak ameliyata alınır, bağırsakların düzeltilmesi sağlanır. Eğer kan damarlarında tıkanma olmuş ve bağırsağın bir kısmı ölmüşse ameliyat sırasında ölü dokular çıkarılır. Hastanın kan dolaşımı tekrar düzenlenir.
Ameliyat genel anestezi altında hasta uyurken yapılır. Karından yapılan küçük bir kesi ile bağırsaklar dışarıya alınır.
Çocuklarda Malrotasyon ve Volvulus Senaryo
Kan dolaşımı iyiyse bağırsaklar arasında bası yapan yapışıklıklar bantlar açılarak bağırsakların durumu düzeltilir. Bağırsaklar karın içine bir daha dönmeyi engelleyecek pozisyonda tekrar yerleştirilir. Apendiks normal pozisyonda olmadığı için ameliyat sırasında alınır. Aksi halde apendiksin iltihaplanması durumunda ameliyatı zor olur. Eğer çocuğunuzda malrotasyon ile birlikte volvulus da varsa önce bağırsaklar eski pozisyonuna döndürülür ve bağırsağın kan dolaşımı rengi kontrol edilir. Kan dolaşımı düzelirse bağırsakların rengi pembeleşir.
Bağırsaklardaki dönme düzeltildikten sonra bağırsaklar sağlıklı görünüyorsa bağırsaklar arasındaki bağlar, zarlar açılır ince bağırsaklar sağa, kalın bağırsaklar (kolon) sola yerleştirilir. Daha sonraki hayatında bağırsakların tekrar dönmemesi için bağırsaklar uygun şekilde karın içine yerleştirilir. Bağırsakların karın içine yerleştirildiği son durum normal bağırsak yerleşimi şeklinde değildir. Bu nedenle apendiks normalde bulunması gereken yerde bulunmaz. İlerde yaşanabilecek sorunlar apendiksin iltihaplanması durumunda muayene bulgularının karışıklık yaratmaması için bu ameliyat sırasında apendiks çıkarılır.
Ameliyat sırasında bağırsakların kan dolaşımı iyi değilse 24-48 saat sonra tekrar ameliyat yapılarak bağırsakların durumuna bakılır. Bağırsağın bir kısmı sağlıklı görünmüyorsa bu kısmın çıkarılması gerekir. Geride kalan bağırsağın mümkün olduğu kadar uzun ve sağlıklı olması gereklidir. Bağırsağın sağlıksız (ölü) kısmı çıkarıldıktan sonra kalan bağırsağın iki ucunun rengi iyiyse kan dolaşımı yeterliyse bağırsaklar birbirine birleştirilir. Kan dolaşımı iyi değilse bağırsağın uçları karın dışına alınarak karın duvarına dikilir (ileostomi). Dışkı bu açıklıktan (stoma) dışarı gelir. Bu iş için tasarlanmış cilde yapışan özel torbalarda (stoma torbası) dışkı birikir. Kalan bağırsağın durumuna göre ostomi geçici veya kalıcı olabilir.
Resim 2: Volvulus’da ince barsaklar kökteki damarlar etrafında döner ve barsakların dolaşımı bu dönmenin derecesine bağlı olarak bozulur.
Tesadüfen Tanı Konmuş Hastalarda Yaklaşım Nasıl Olmalı?
Eğer malrotasyon tanısı çocuğunuzun yakınması olmadan, başka bir nedenle yapılan tetkik sırasında konmuşsa bu durumu cerrahla konuşmak gerekir. Cerrah size ameliyatın riskleri ve yararları konusunda bilgi verir. Malrotasyon tanısı alan bir çocuğa ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında damar yolundan sıvı desteği ve antibiyotikler verilir, bağırsağın ciddi hasar gördüğü ve bir kısmının çıkarıldığı durumlarda damardan beslenme de başlanır. Hastanede kalış süresi çocuğunuzun durumuna, bağırsakların çalışma süresine ve beslenme durumuna göre 1-2 hafta arasında değişir.
Çocuklarda Malrotasyon ve Volvulus Ameliyat Sonrası
Ameliyat bittikten sonra çocuğunuz tam uyanana kadar ameliyathanede kalır ve daha sonra durumuna göre normal servise veya yoğun bakım ünitesine alınır. Damardan verilen serum, beslenme ve antibiyotikler ağızdan alımı yeterli olana kadar devam eder. Bağırsakların çalışması birkaç gün alır. Çocuk gaz çıkardıktan sonra bağırsakların çalışmaya başladığı anlaşılır, ancak beslenme az miktarda ve yavaş yavaş başlanır. Birkaç gün sonra ağızdan beslenme arttırılır.
Ameliyattan sonraki 2 hafta ameliyat yeri kontrol edilir. Kızarıklık, şişlik veya ateş olursa hastanın tekrar değerlendirilmesi gerekir. Bunun dışında karın ağrısı, karın şişliği, kusma ve dışkı çıkarmama önemli bulgulardır. Malrotasyon ve volvulus ile başvuran ve ameliyat edilen hastalarda volvulus düzeltildikten sonra bağırsak kanlanmasında problem yoksa uzun dönem sorunları azdır. Bağırsak sorunları nedeniyle bağırsakların bir kısmının çıkarılması gerektiği durumlarda hastanın sindirim ile ilgili sorunları olabilir ancak tedavi sonrası çocukların çoğu normal büyüme ve gelişmeye ulaşırlar. Nadir de olsa ameliyat sonrası bağırsaklar tekrar dönebilir. Çocuğunuzun karın şişliği, kusması ve gaz-kaka çıkışı olmaması gibi durumlar olursa tekrar doktora başvurmanız gereklidir. Ameliyat sonrası bağırsaklar arasında gelişen yapışıklıklar da benzer bulgular verebilir bu nedenle acil doktora başvurmanız gerekir.
