Rektum (kalın barsağın son kısmı, anüse açılan kısım) mukozasının tam kat olarak anüsden dışarıya doğru ters dönerek çıkmasına “rektal prolapsus” denir.
İçindekiler
Çocuklarda Rektal Prolapsus
Prosidenta ise, rektumun tüm katlarının anüsden dışarıya ters dönerek çıkmasıdır. Rektal prolapsusda sfinkter (anüs kaslarının) tonusü korunurken, prosidentada sfinkter tonusü azalmıştır. Rektal prolapsus boyutu 5 cm iken, prosidentada boyut 5-10 cm’dir.
Rektal prolapsus erken ve ileri yaşlarda görülür. Erken yaş grubu prolapsusların çoğu, 5 yaştan küçük çocuklarda gelişir.
Kızlar ve erkekler eşit olarak etkilenmiştir. Rektal prolapsus mukozal kanama ile birlikte olabilir.
Prolapsus önceleri yalnızca kaka yapma sonrası çıkar ve kendiliğinden içeri girerken, zamanla öksürük gibi karın içi basıncını artıran olaylarda çıkmaya başlar. Beş yaşından sonra ise genellikle kendiliğinden düzelir.
Rektum (kalın bağırsağın son kısmı, anüse açılan kısım) mukozasının tam kat olarak anüsten dışarıya doğru ters dönerek çıkmasına "rektal prolapsus" denir. Halk arasında bu durum bazen "bağırsak sarkması", "rektum sarkması" veya "makatın dışarı çıkması" olarak da tanımlanır.
Resim 1: Rektal prolapsusun şematik görünümü.
Rektal Prolapsusun Nedenleri Nelerdir?
Rektal prolapsusun çoğunun nedeni bilinmez ancak prolapsus’un en önemli oluşum mekanizması, karın içi basıncının artması sonucu makatın dışarıya doğru sarkmasıdır.
Rektum denen son bağırsak kısmını sabitleyen asıcı bağların zayıflaması sonucu, karın içi basıncını artıran her tür neden kolaylaştırıcı faktör olarak hastalığın gelişimine katkıda bulunur. Örneğin kronik kabızlık, kronik ıkınma, şiddetli kronik öksürükler, çocuklarda geç dışkılama ve akciğer sorunlarıyla karakterize kistik fibroz hastalığıdır.
Yetişkinlerden farklı olarak çocuklardaki prolapsus, zayıflama, travma ve malnütrisyon (beslenme bozukluğuna bağlı aşırı zayıflama) ile birlikte olur.
Ayrıca meningosel, mesane ekstrofisi gibi nöromuskuler hastalıklarda görülür. Bununla birlikte parazit, polip, inflamatuar barsak hastalıkları gibi ağrılı dışkılamaya yol açan durumlarda prolapsus sebebidir.
Kistik fibrozisli çocukların 1/5 den fazlasında rektal prolapsus vardır. Bu sebeple prolapsusu olan bütün çocuklar, kistik fibrozis yönünden araştırılmalıdır.
Kabızlık ile Rektal Prolapsus İlişkisi
Çocuklarda rektal prolapsusun en sık görülen ve en kolay fark edilebilen tetikleyicisi kronik kabızlıktır.
Sürekli ıkınma alışkanlığı, tuvalette uzun süre oturma ve sert dışkılama, karın içi basıncını tekrar tekrar artırarak rektumu sabitleyen bağların zamanla zayıflamasına katkıda bulunur.
Bu nedenle rektal prolapsusu olan bir çocukta altta yatan kabızlığın tespit edilip düzenli tuvalet alışkanlığı ve doğru beslenme ile kontrol altına alınması, tedavinin en temel adımlarından biridir.
Çocuklarda kabızlık konusunda daha fazla bilgiye ilgili yazımızdan ulaşabilirsiniz.
Hastanın Şikayetleri Nelerdir?
Bu hastalıkta hasta yakınları, dışkılama esnasında çocuklarının makatının dışarı doğru sarktığını ifade eder.
İlk başlarda bu sarkma ufak boyutlarda iken zaman geçtikçe sarkmanın boyutu artar ve bazen 15-20 cm kadar barsak dışarı doğru sarkabilir.
Hastalık geciktikçe komplikasyonlar da artar. Sarkmanın şiddetine göre kalın bağırsakta zamanla ülserler oluşmakta ve nihayetinde bu ülserler kanamalara sebebiyet verebilmektedir.
Rektal prolapsusun başlıca komplikasyonları inkarserasyon (barsağın sıkışması), strangülasyon (barsağın sıkışması ve dolaşımının bozulması) ve barsak gangrenidir.
Mukoza ülserasyonu sonucu minor veya major kanamalar oluşabilir.
Rektal Prolapsus Nasıl Görünür?
Rektal prolapsus, dışkılama sırasında veya sonrasında anüsten dışarı doğru çıkan, kırmızı-pembe renkte, halka şeklinde, nemli görünümlü bir doku kütlesi olarak fark edilir.
Başlangıçta bu görünüm birkaç santimetre boyutunda olup kendiliğinden içeri geri döner; zamanla boyutu büyüyebilir ve elle içeri itilmesi gerekebilir.
Bazı ailelerin bu görünümü ilk fark ettiklerinde makatta "et parçası" gibi tanımladığı da olur.
Görülen dokunun rengi, şekli ve kendiliğinden içeri girip girmediği, hekimin ayırıcı tanı yapmasında önemli ipuçlarıdır; bu nedenle fark ettiğiniz görüntüyü mümkünse fotoğraflayıp doktorunuzla paylaşmanız değerlendirmeyi kolaylaştırabilir.
Hastalığın Tanısı Nasıl Konur?
Rektal prolapsusun en iyi ve en kolay teşhisi, fizik muayenedir. Hasta sedyeye oturur pozisyonda (tuvaletini yapar gibi) çömeltilir ve hastaya ıkınması söylenir.
Bu ıkınma esnasında dışarı doğru çıkan kalın bağırsak kısmının boyutuna, şekline, rengine bakılır. Sarkan kısım halkalar şeklinde dışarı çıkmış ise tanı konmuş demektir.
Bu durum mukozal prolapsus dediğimiz sadece kalın bağırsağın iç tabakasının dışarı doğru sarkması ile karıştırılmamalıdır.
Bu ayırımı uzman bir hekim çok kolay bir şekilde ayırır. Çünkü iki hastalığın tedavisi çok farklılık gösterir.
Prolapsus redükte edildikten sonra rektal kanama hikayesi varsa, proktoskop ile izlenmelidir. Polip ve diğer sebepleri incelemek için kolonoskopi yapılabilir.
Hastalığın Tedavisi Nasıl Olur?
Tedavi basamakları aşağıdaki gibi olmalıdır.
- Redüksiyon ve Tıbbi tedavi: Rektal prolapsusun acil ve ilk tedavisi, redüksiyondur. Daha sonra prolapsusa sebep olan etkenler saptanmalı ve önlem alınmalıdır. Kabızlık, ishal, parazitoz, beslenme yetersizliği gibi nedenler ortadan kaldırılmalı ve çocuğa doğru ve düzenli tuvalet alışkanlığı kazandırılmalıdır. Beslenmenin düzelmesi ve kilo alımı ile genellikle cerrahi müdahaleye gerek kalmadan hastalık kendiliğinden iyileşir. Ayrıca anne ve babaya rektum anüsten dışarı çıkınca nasıl tekrar normal yerine itileceği ve rektal prolapsusun bakımının nasıl yapılacağı öğretilmelidir. Çocuk ve ailesi iyi bir tuvalet alışkanlığı yönünden eğitilmeli ve posalı diyet gibi bazı destekleyici önlemler alınmalıdır. Rektal prolapsus 5 yaş altındaki çocuklarda iyi seyirli olup, alınabilecek yukarıdaki basit önlemler sonrası kendi kendine düzelebilmektedir. İleri yaşlarda ise, hastalığın seyri daha sorunlu olup genellikle cerrahi müdahale gerektirmektedir. Özellikle toplumda bu bölgeyle ilgili diğer tüm hastalıklarda olduğu gibi, çekinilmesi, utanılması ya da fazla önemsenmemesi, hastalığın son dönemde teşhis edilmesine sebebiyet vermektedir.
Çocuklarda Rektal Prolapsus
- Enjeksiyon Tedavisi (Skleroterapi): Rektal prolapsus tekrarladığı zaman, yani medikal tedavi ve alınan önlemlerle düzelmeyen hastalarda yapılacak işlem skleroterapidir, yani enjeksiyon işlemidir. Bu yöntemde rektal mukozaya 4 kadranda sklerozan %5 fenol+gliserin (komplikasyon olasılığı en az), %10-30 hipertonik NaCl solüsyonu (komplikasyon oranı en yüksek) veya %25-50 glukoz solüsyonları enjekte edilebilir. Bu uygulama, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Makat kanalının giriminde yer alan dişli çizginin (dentate line) birkaç cm üzerine, serum fizyolojik, etil alkol, fenol ve badem yağı karışımı veya dekstranomer ve hyaluronik asit karışımı enjektörle dairesel olarak mukoza altına (submukoza tabakasına) verilir. Serum fizyolojik dışındaki maddelerin mukoza (bağırsak iç yüzeyi) içine kaçması durumunda çürüme (nekroz), kanama ve darlığa neden olabilir. Prolapsus tedavisinde skleroterapi işlemi sonrasında, % 10-20 tekrarlama, % 20 apse gelişimi ve mukoza soyulması, makat apsesi ve makat fistülü gibi komplikasyonlara rastlanır. Tüm bu uğraşılara karşın makat sarkması gerilemez ise bu durumun ameliyatla düzeltilmesi gerekir. Ameliyat karın içinden veya makattan yapılabilir.
- Cerrahi Tedavi: Bütün bu tedavilerle başarı sağlanamıyorsa, cerrahi tedavi uygulanır. Ashcraft tarafından tanımlanan posterior presakral rektopeksi oldukça etkili bir yöntemdir. Ripstein yaklaşımı, yani alçak anterior rezeksiyon veya retrorektal sakral fiksasyon, rektal prolapsusun cerrahi tedavisinde kullanılan bir başka yöntemdir. Ayrıca anal Thiersch ameliyatı da rektal prolapsus tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Perineden 180 derece açı ile iki cilt kesisi yapılarak polipropilen sütür bu kesilerden geçirilerek anüs etrafına sarılır. Bu yöntemler, post operatif konstipasyon ve rekürrens gibi komplikasyonları vardır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Rektal prolapsusun ilk fark edildiği anda doktora başvurulması, hem doğru tanının konması hem de tedavi sürecinin erken başlaması açısından önemlidir.
Özellikle dışarı çıkan bölümün kendiliğinden içeri girmemesi, elle itilmeye çalışıldığında da geri dönmemesi, bölgede artan kızarıklık, morarma veya şiddetli ağrı, ya da kanamanın artarak devam etmesi durumlarında vakit kaybetmeden bir çocuk cerrahisi uzmanına başvurulmalıdır.
Bu belirtiler, inkarserasyon (bağırsağın sıkışması) gibi acil müdahale gerektiren bir duruma işaret edebilir.
Toplumda bu bölgeyle ilgili şikayetlerin çekinme veya utanma nedeniyle geciktirilmesi, hastalığın ilerlemiş bir aşamada fark edilmesine yol açabileceğinden, herhangi bir şüphe durumunda erken değerlendirme her zaman en güvenli yaklaşımdır.
Rektal prolapsus çoğunlukla 5 yaş altı çocuklarda görülen ve doğru yönetildiğinde iyi seyirli bir durumdur. Ancak tedavi edilmeden bırakıldığında ülserasyon ve kanama gibi komplikasyonlar gelişebileceğinden, fark edildiğinde doktora başvurulması önemlidir. Beş yaşından küçük çocuklarda, altta yatan kabızlık gibi nedenler ortadan kaldırıldığında ve doğru tuvalet alışkanlığı kazandırıldığında rektal prolapsus çoğunlukla cerrahi gerekmeden kendiliğinden düzelebilir. Beş yaş sonrasında görülen olgularda ise iyileşme süreci daha uzun sürebilir ve cerrahi tedavi gerekebilir. Evet, özellikle ilk fark edildiğinde iki durum birbirine benzeyebilir. Ancak çocuklarda basur oldukça nadir görülürken rektal prolapsus çok daha sık karşılaşılan bir tablodur. Kesin ayırıcı tanı, bir çocuk cerrahisi uzmanının fizik muayenesiyle yapılır. Dışarı çıkan bölümün nazikçe, zorlamadan içeri itilmesi doktorunuzun size öğreteceği bir yöntemdir ve doğru şekilde uygulandığında güvenlidir. Ancak geri itme işlemi başarısız olursa veya bölgede artan ağrı, morarma gibi belirtiler varsa kendi başınıza tekrar denemek yerine doktorunuza başvurmanız gerekir. Altta yatan neden (örneğin kabızlık) tam olarak kontrol altına alınmazsa rektal prolapsus tekrarlayabilir. Bu nedenle tedavi sonrasında da düzenli tuvalet alışkanlığı, posalı beslenme ve doktor kontrollerinin sürdürülmesi tekrarlama riskini azaltmaya yardımcı olur.Rektal prolapsus tehlikeli mi, ciddiye alınması gereken bir durum mudur?
Rektal prolapsus kendiliğinden düzelir mi?
Rektal prolapsus ile hemoroid (basur) karıştırılır mı?
Evde rektal prolapsusu geri itmek güvenli mi?
Rektal prolapsus tekrarlar mı?
Kaynakça
- Antonelli J, Randall B, McCahill K, et al. Rectal Prolapse in Children: An Update to Causes, Clinical Presentation, and Management. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
- Cares K, El-Baba M. Rectal Prolapse in Children: Significance and Management.
- Fahmy MAB, Ezzelarab S. A Systematic Review of Management Options in Pediatric Rectal Prolapse. Journal of Pediatric Surgery.
