Küçük çocuklar yapılarındaki meraklılık ve araştırma özelliklerinden dolayı her türlü yabancı cismi ağızlarına götürmeye ve yutmaya eğilimlidir. Ayrıca diş sayısı ve yapılarının yetersiz olması besinleri çiğnemeden daha büyük lokmalar halinde yutmalarına yol açar. Ağızlarında bir şeyler olmasına rağmen konuşmaya, gülmeye, koşmaya ve oynamaya devam edebilirler.
İçindekiler
Küçük parçalı oyuncakların parçaları, kalem ucu, çengelli iğne ve toplu iğne yiyecek dışında yemek borularına en sık kaçan maddelerdir. Yutulan cisim en sık metal paradır ve hastaların büyük çoğunluğu erkek ve okul öncesi çocuklardır (%50’si 2 yaşından küçüktür).
Piller ve Mıknatıs Parçaları Bağırsak Delinmelerine Neden Olabilir
Sindirim sistemine kaçan yutulan cisimlerin çok büyük kısmı ise çocuğa zarar vermeden bağırsaklar yoluyla atılır. Özellikle zehirlenmeye ve bir yerde takılmaya neden olabilecek yabancı cisimler tanımlanmalı ve erken çıkartma işlemi yapılmalıdır. Çocuklar genellikle oyuncak parçaları, metal para, çivi, vida, pil gibi maddeler yutarlar. Yutulan katı yabancı cisimlerin çok büyük kısmı yemek borusunun başlangıç kısmına takılır. Yemek borusunu geçip mideye ulaşan cisimlerin %95’i genellikle sorunsuz olarak kendiliğinden çıkarlar. Nadiren uzun/geniş cisimler mide çıkışında, ince bağırsak kalın bağırsak birleşim yerinde ya da anal kanalda takılabilirler. Sindirim sisteminde takılan cisimlerin ise kimyasal ya da mekanik yollarla sıkıntı yaratma riskleri vardır. Özellikle piller ve mıknatıs parçaları bağırsak delinmeleri gibi önemli sorunlar yaratabilirler, bu nedenle acilen çıkarılmalıdırlar. Yabancı cisim yutma sıklığı %4’lere kadar varan yükseklikte saptanırken, en sık metal para yutma olayıyla karşılaşılır. Bu durum 6 ay ile 4 yaş arası çocuklarda sık olarak görülmektedir.
Klinik
Yemek borusunda takılan yabancı cisimlerde, yutma güçlüğü, yemeği reddetme, aşırı salya oluşması, kilo kaybı, kusma, göğüs ağrısı, boğaz ağrısı, öksürük, açıklanamayan ateş ve bilinç değişikliklerine kadar varan bulgular saptanır. Çocuğun muayenesinde bir şey saptanamayabilir, en önemli tanı aracı şüphelenmektir, özellikle oynarken ani morarma, öksürme, solunum sıkıntısı gibi öyküler önemlidir.
Tanı
Akciğer ve direkt karın grafileri ile tanı %85 konur. Klinik şüphe var, grafilerde yabancı cisim yoksa baryumlu grafiler, bilgisayarlı tomografi veya endoskopi ile tanı konabilir.
Direkt grafiler sonunda hastaların;
- %4’ü hastaneye gelmeden yabancı cismi çıkartmış olur
- %40 midede
- %26 özofagusta
- %19 ince barsaklarda
- %12 duodenumda
- %2 rektumda saptanır.
Resim 1: İki farklı hastada İnce barsaklarda yer alan iğne görüntüleri. Bu hastalar yalnızca haftada bir iki kez grafilerle takip edilebilirler.
Tedavi
Tedavi planı yutulan cismin tipine, büyüklüğüne ve yerleşim yerine göre yapılır.
Hangi hastalara endoskopi yapılmalıdır:
- Özofagusta takılı kalan cisimlerde (özellikle piller)
- Mide ve oniki parmak barsağında ise
- Cisim 4 cm’den büyük ve 2 cm’den genişse
- Zehirli madde içeriyorsa
- Midede 2 haftadan daha uzun süre kalmışsa
- Duodenumda (oniki parmak barsağında) 1 haftadan uzun süre kalmışsa
İnce barsaklara geçen yuvarlak hatlı yabancı cisimler (madeni para, oyuncak parçası vb) sıklıkla 4-5 gün içinde çıkarlar, atılmaları gecikse bile haftalar boyu takip edilmelerinde hiçbir sakınca yoktur. İğne veya vida gibi batıcı özellikteki cisimlerin bir noktada 5-7 günden daha uzun süre kalması (yer değiştirmeden) hastanın bir şikayeti olmasa bile ameliyatla çıkartılması gerekir. Tedavi yöntemleri;
- İzlem: Metal paraların %40’ı genellikle 1-5 saat içinde mideye düşer. Bu nedenle özofagoskopi imkanı olmayan hastanelerde 1-24 saat beklenebilir.
- Endoskopi (Özofagoskopi): Tedavide altın standarttır. Yabancı cisim yutma öyküsü ile başvuran hastaya hastane koşullarında anestezi altında girişim yapılır. Işıklı bir kamera sitemiyle çocuğun solunum yolları veya yemek borusu incelenip özel cihazlarla yabancı cisim çıkarılır. Rigid veya fleksibl adı verilen iki tür endoskopik alet vardır ve her ikisininde yabancı cisimlerde başarı şansı aynıdır. Bu oran %76-98’dir. Erken tanı almış ve yabancı cismi çıkarılmış çocuklar hemen taburcu olabilirken, geç başvuran hastalarda ya da sisteme hasar veren yabancı cisim olgularında uzun süreli hastane yatışı ve tedaviler gerekebilir.
- Balon tekniği ile çıkartma: Foley veya Fogarty isimli kateterler yemek borusuna yerleştirilir, balonu şişirilir ve daha sonra geri doğru çekilerek para çıkartılır.
- Bujinaj yöntemi
- Farmakolojik ajanlar: Papain, kimotripsin, glukagon ve nifedipin gibi ajanlar kullanılır. Başarı şansları düşüktür.
Resim 2: Sağda özofagus birinci darlıkta solda ise özofagusun mideye yakın bölümünde yerleşmiş madeni paranın grafilerdeki görüntüsü. Bu iki farklı hastadan sağdaki endoskopi ile tedavi edilirken soldaki hastada para sorunsuz bir şekilde önce mideye geçmiş sonra da tüm barsakları geçtikten sonra beşinci gün kaka ile birlikte çıkmıştır.
Resim 3: İki farklı hastada ince barsaklarda yer alan iğne ve yüzük görüntüleri. Bu hastalar yalnızca haftada bir iki kez grafilerle takip edilebilirler.
Disk Piller
- İşitme cihazları, saat, oyuncaklar, anahtarlıklar, hesap makinaları, fotoğraf makinaları, uzaktan kumanda pilleri.
Kimyasal bileşimlerine göre piller; Boyutları 6,8-23 mm arasında değişir
- Mangenez
- Çinko
- Gümüşoksit,
- Lityum (daha büyük çaplı ve yüksek voltu olmalarına rağmen en az travmatik olan pillerdir)
- Civa oksit (en sık parçalanan ancak zehirleme yapması nadir)
- Bu piller mide asidinin etkisiyle parçalanırlar, ülserasyon ve perforasyona yol açabilirler. Bu nedenle bu çocuklara antiasit tedavi başlanmalı ve piller gastroskopi ile çıkartılmalı.
- Eğer pil mideyi geçmişse radyolojik olarak takip edilmeli, pilin kabuğunun çatladığını gösteren bulgular ortaya çıkarsa ameliyat ile çıkartılmalıdır.
- Dış kabuğu çatlamadan kolona ulaşan piller kolonoskopla çıkartılabilir veya lavman yapılabilir.
- Yutulan pil yemek borusunu geçmişse başka bir komplikasyona yol açmadan vücuttan çıkma olasılığı çok yüksektir (%78 ilk 72 saatte çıkar).
- Pillerin %5-6’sı 1-2 hafta içinde çıkar, bu sürenin çapla ilgisi yoktur.
- Yalnız çapları 15-23 mm arasında olan piller yemek borusu ve midede takılabilirler. Yemek borusunu zedeleyen piller genelde 20-23 mm’den büyük boyutlu pillerdir.
- Pilin zarar vermesi için dolu veya boş olmasının bir önemi yoktur.
- Takipler haftada 1 veya 2 grafi ile birlikte olur
Hangi durumlarda endoskopi veya ameliyat gerekli?
- Pil yemek borusuna takılmışsa (4 saatte yanık, 6 saatte perforasyon yapabilir)
- Mideyi 15 mm’den büyükse ve 48 saat içinde terketmiyorsa
- Diafram altına inmiş fakat karın ağrısı, kusma ve kanlı kaka yapma şikayeti varsa
- Akciğer ve karın grafisinde perforasyon bulguları varsa
Parçalanan pillerin üçte ikisi civa pilleridir ve bunların zarar mekanizması 3 şekilde olur:
- Pilden sızan elektrolitler
- Civa zehirlenmesi
- Basıya bağlı nekroz
Özofagusta ve Sindirim Sisteminde Yabancı Cisimler
Unutmamalıyız ki, çocukları yabancı cisimlere bağlı sorunlardan korumanın yolu; çocukların hareketlerini kısıtlamak değil, yabancı ve tehlikeli cisimleri çocuklardan uzaklaştırmaktır.
