Sünnet konusunda pek çok yöntem tarif edilmiştir. Zaman zaman medyaya yansıyan lazerle sünnet, dikişsiz sünnet, kansız sünnet diye pek cok yöntemden bahsedilmekle birlikte yapılan işlem standart olarak iç ve dış sünnet derisinin kesilerek birbirine tutturulmasıdır.
Sonuçlar açısından değerlendirildiğine ise bu tekniklerin birbirlerine üstünlükleri yok denecek kadar azdır. Penisin anatomik yapısı ve cerrahın alışık olduğu teknik en önemli belirleyici noktalardır. Her çocukta farklı yöntemlerin uygulanmasını gerekebileceğinden cerrahın diğer teknikler hakkında da bilgi ve becerisinin olması önemlidir. Sonuçta tüm teknikler aynı sonuca ulaşır. Sünnetin yöntemi ne olursa olsun şu prensipler göz önünde bulundurulmalıdır; sünnet sahasının steril olması, sünnet derisinin yeterli fakat aşırı olmayacak şekilde kesilmesi, kanama kontrolünün çok iyi yapılması, kozmetik görünüm.
Bunun sonucu olarak gerek tıbbi gerekse sosyokültürel açıdan sünnette mutlak olarak belirlenmiş bir eksizyon sınırının olmadığı, dolayısıyla kullanılan yönteme bağlı farklı miktarlarda dış ve iç sünnet derisinin çıkartılmasının her bakımdan kabul edilebilir olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle her cerrahın kendi zihnindeki ideal penis modeline göre farklı bir sünnet modeli seçmesi doğal olmakla birlikte, bu yöntemin mutlak ve standart olarak tüm sünnet yapanlara dayatılması tıbbi ve sosyokültürel açıdan rasyonel değildir. Temelde uygulanan tüm sünnet yöntemleri 3 başlık altında toplanabilir.
Klasik olarak eski çağlardan beri sünnet bıçakla, usturayla, neşterle (bistüri) veya makasla yapılmıştır. Ancak günümüzde modern tıp alanında meydana gelen gelişmeler sonrasında çağdaş ve uygun alet ve dikiş materyalleriyle sünnet işlemi daha kolay ve sorunsuz yapılabilmektedir. Sünnet teknikleri başlıca 4 ana başlık altında toplanabilir.
- Koter yardımlı sünnet: Sünnetin tekniği ne olursa olsun yardımcı olarak kesme ya da kanama kontrolünün sağlanması amacıyla uygulanan 3 tür enerji kaynağı vardır.
- Bipolar koterle sünnet: Yüksek frekanslı elektrik akımı veren hemen hemen her türlü ameliyatlarda kullanılan cihazlardır. Elektrik akımı bir elektrottan diğerine aradaki dokudan geçerken ilerler. Enerjiye bağlı oluşabilecek doku hasar riskleri monopolar koterlere göre daha azdır. İngiltere'de Warwick Hastane'sinde Bipolar Diatermi Scissors (İki kutuplu ısı makası) ile sünnetin daha kolay daha emniyetli yapıldığını bildirmişlerdir. İlgili makale “Circumcision using bipolar diatermy scissors:a simple, safe and acceptable new technique. 2000 May Ann R Coll Surg Engl” başlığı ile incelenebilir.
- Monopolar koterle sünnet: Akım küçük elektrottan hastaya sonrada topraklanan geniş elektroda geçer. Hasta devreyi tamamlamak zorundadır. Sünnette damarların nokta koagülasyonu amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu konuda dikkatli olunmadığı taktirde elektrik akımının penil kan akımına etki edip, tromboz ve glans nekrozuna yol açma riski mevcuttur. Ayrıca sünnette metal bir klempe temas halinde elektrokoter kullanılırsa ciddi penis yanıkları ve cilt soyulmaları meydana gelebilir. Pek tercih etmediğimiz bir yöntemdir.
- Termo-koter yardımlı sünnet: Ülkemizde sünnet havyası olarak bilinen cihaz elektrokoterden farklı olarak dokuya sadece ısı enerjisi transfer eden ve böylece elektrik yanığı yapma riski bulunmayan bir enerji kaynağıdır. Yerli üretimde pilli ve elektrikli modelleri bulunan cihaz, bir kalemin ucuna monte edilmiş elektrodun ısınmasıyla aktif hale gelir ve alet çalıştırıldığında uç kısmı 600-1200 0C’lik bir sıcaklığa erişir. Bu uç kısımda gerek kesme gerekse damar koagulasyonu amacıyla kullanılabilir. Dokuya akım iletmediği ve ısının doku derinliği çok az olduğu için metal klemplerle kombine olarak da güvenle uygulanabilir. Halk arasında laser’le sünnet diye bilinen yöntem budur.
- Laser enerjisiyle sünnet: LASER teknolojisi birçok tıbbi işlem ve ameliyatta kullanılıyor olsa da, rutin sünnette gerek yüksek maliyeti gerekse pratik kullanımdan uzak olması nedeniyle uygulanması pek uygun bir yöntem değildir. Ülkemizde de bir dönemin meşhur sünnetçisi olarak bilinen Kemal Özkan, 1987 yılında Laser teknolojisini sünnette kullanmış fakat kısa sürede yukardaki sebeplerden dolayı terketmiştir.
- Çeşitli klemplerle sünnet:
- Gomko klemp: Çan yöntemi veya yüzük yöntemi olarak da bilinir. Genellikle yeni doğan bebeklere uygulanan tekniktir. Bebeğe bölgesel anestezi uygulanır. Glans (penis başı) ile sünnet derisi birbirinden ayrılır. Glans başına bir metal çan yerleştirilir ve daha sonra sünnette kesilecek deri, bu çanın üzerine bir çorap gibi giydirilir. Yerleştirilen çanın üzerinden, burguyla kıstırılır. Burgu kanamayı engellemek için yaklaşık 5-9 dakika bekletilir. Sonra kıskacın üzerinde kalan fazla deri bisturi veya makas ile kesilir. Bir iki tane dikiş atılır veya bazen de dikiş gerekmeyebilir. Anatomisi uygun olan bebeklerde oldukça güvenli ve kozmetik sonuçları olan benim de sık tercih ettiğim bir yöntemdir.
- Plastibell aleti: Yüzük yöntemi olarak da bilinmektedir, 1950 yılından beri kullanılmaktadır. Plastibell, glans penisin üzerine yerleştirilen plastik çan ve bir bağlama ipinden ibarettir. Steril koşullarda lokal veya genel anestezi altında yapılır. Uygun hacimli plastibell çanı glans üzerine yerleştirilir. Polyester yapıdaki bağlama ipi ile sünnet derisi, plastibell oluğunun üzerine denk gelecek şekilde bağlanır. Bağlama ipinin üzerindeki fazla deri kesilir. Bağlama hattının üzerinde doku nekroza gider ve 3-7 gün içinde nekrotik doku, bağlama ipi ve plastibell birlikte düşer. Eğer 3 hafta içinde düşmez ise plastibell kesilerek çıkarılır.
- Mogen klempi: Bu yöntemde 1954 yılından beri özellikle Amerika’da kullanılmaktadır. Bu klemp musevilerin sık kullanıldığı bir aparattır. Adezyonların ayrılmasından sonra prepüsyum yukarı doğru kaldırılarak glansın “V biçimli” klempin altında kalması sağlanır ve üstteki deri ampüte edilir. Mogen klempi uygun pozisyonda yerleştirilmez ise asimetrik ve yetersiz eksizyonlar olabilir. Tipik olarak penisin alt kısmında deri daha fazla kalır. Ayrıca klempin uygunsuz yerleştirilmesi, penis başının kesilmelerine yol açabilir. Tercih etmediğimiz bir yöntemdir.
- Plastik tek kullanımlık klempler (Alis klemp): Yeni doğandan yetişkine kadar tüm yaş gruplarına yönelik olarak farklı boyları mevcut 12 numaradan başlayıp 34 numaraya kadar büyüyerek giden üp ve kıstırma halkası olmak üzere 2 parçadan oluşan bir alettir. Tek kullanımlık olan bu klemple, kesilecek olan sünnet derisi ilk önce plastik bir kıskaçla sıkıştırılır sonra derinin üst kısmı kesilir. Plastik kısım çocuğun yaş durumuna göre 1 ile 5 gün sonra çıkartılır.
- Açık cerrahi yöntemlerle sünnet: Klasik yöntem veya dikişli sünnet olarak da bilinir, en çok yapılan ve en güvenilir yöntemdir. İç ve dış sünnet derisi kesildikten sonra birbirlerine kendiliğinden emilebilen dikişlerle tutturulur. Dorsal slit ve eksizyon, Sleeve metodu, giyotin usulü prepisyum eksizyonu gibi çeşitli teknikleri vardır. Çocuk cerrahları ve çocuk ürologları daha çok giyotin dışındaki cerrahi yöntemleri daha güvenli bulduklarından sıklıkla tercih etmektedirler.
Sünnette Mutlaka Dikiş Konması Gerekir mi?
Cerrahi yöntem ile yapılan sünnette dikiş konması yaranın daha çabuk iyileşmesini ve dokunun daha estetik olmasını sağlar. Sünnette kullanılan dikişler kendiliğinden eriyen (absorbable) ve allerjik olmayan (non-allergic suture) yapıdadırlar. Kesi uçlarının arasında bazı yapıştırıcı maddeler koyarak yaklaştırılması "dikişsiz sünnet" olarak tanımlanır. Ancak, yara iyileşmesi açısından her iki yöntem arasında anlamlı bir fark yoktur.
