Çocuklarda Varikosel (Adolesan Varikoseli)

Varikosel testisin kirli kanını kalbe geri götüren pampiniform pleksustaki testis venlerinin genişlemesiyle ortaya çıkan bir hastalıktır.

Nedeni tam olarak belli değildir. Herhangi bir nedenle oluşan testis venlerindeki yüksek basınç, bu damarlarda genişlemeye yol açarak varikosel oluşturur. Çocuklarda varikosel 10 yaşından küçük çocuklarda görülme oranı %1 gibi nadir bir orandır. Varikosel %90 oranında solda, %10 iki tarafta birden, %1 ise sağ tarafta görülür. Varikosel 10-15 yaş arasında çoğu zamanda 12 yaşında ortaya çıkar ve erişkin erkeklerin yaklaşık yüzde 15'inde görülür.

İnfertil (kısır) erkeklerde görülme oranı ise %20-40 kadardır. On yaşından küçük çocuklarda varikosel tespit edildiği zaman Wilms tümörü, Nöroblastom ve hidronefrotik böbrek gibi testisin venöz dönüşünü engelleyen bir kitle düşünülmelidir. Sağ taraftaki, varikoselde de retroperitoneal bir kitle akla gelmelidir.

Resim 1: Varikoselde testis kirli kanını taşıyan venlerde anormal genişleme söz konusudur.

Varikosel Nedir?

Varikosel, testisleri çevreleyen ve koruyan skrotum içerisindeki toplardamarların anormal şekilde genişlemesi ve varisleşmesi durumudur. Tıpkı bacaklarda görülen varisler gibi, varikosel de damarlar içindeki kapakçıkların işlevini yitirmesi sonucu kanın geriye doğru birikmesiyle oluşur.

Genellikle sol testiste görülen varikosel, zamanla testis ısısını artırarak sperm kalitesini etkileyebilir.

Varikosel, ilerleyici bir rahatsızlık olabildiği için varikosel belirtileri görüldüğünde uzman bir ürolog tarafından varikosel muayenesi yapılması, doğru varikosel teşhisi ve planlanacak varikosel tedavisi için oldukça önemlidir.

Varikosel Belirtileri

Varikosel belirtileri, çoğu zaman sinsice ilerlediği için her hastada belirgin bir şekilde ortaya çıkmayabilir; ancak en yaygın varikosel şikayeti, testislerde hissedilen künt bir ağrı ve dolgunluk hissidir. Varikosel nedeniyle genişleyen damarlar, özellikle ayakta uzun süre kalındığında veya ağır fiziksel aktivite yapıldığında varikosel ağrısını tetikleyebilir.

Fiziksel olarak bakıldığında, ilerlemiş varikosel vakalarında skrotum üzerinde "bir torba solucan" görünümü veren damar belirginleşmesi, en net varikosel bulguları arasındadır. Ayrıca testis boyutunda küçülme (atrofi) ve terleme gibi durumlar da varikosel varlığına işaret edebilir.

Varikosel şüphesi duyan kişilerin, bu varikosel semptomlarını takip ederek uzman bir üroloğa danışması, erken dönemde varikosel teşhisi konulması açısından kritiktir.

Varikosel Klinik Bulgular

Varikosel de skrotumun (testisin bulunduğu torba ) üst kısmında yumuşak, ağrısız bir kitle bulunur. Çoğunlukla asemptomatik yani hastaların hiçbir şikayeti yoktur. Sıklıkla aileler tarafından farkedilir.

Testis kıvamında yumuşama, testis gelişiminde gerileme, hacim kaybı, kozmetik görünümün bozulması (genişlemiş venler nedeniyle kurtçuk görünümü) ve nadiren ağrı gibi şikayetler olur.

Varikosel Fizik Muayene

Varikosel tanısında altın standart fizik muayenedir. Fizik muayene de skrotal bölgede şişlik görülür. Varikosellerde fizik muayene yaparken ayakta muayene etmek gerekir. Muayene esnasında hasta ıkındırılmalıdır. Bu esnada şişliğin açığa çıkıp çıkmadığı araştırılır. Her iki testisin büyüklüğü ve kıvamı da muayene esnasında araştırılmalıdır. 

İki testis büyüklüğü arasında %20 den fazla azalma olması hipotrofi (küçülme) olarak tanımlanır (ya da testis hacminin ultrasonografi ile 2 ml'nin altında ölçülmesi). Ultrason yapılarak varikosel kitlesi araştırılabilir. Doppler ultrasonografi ile varikosel araştırılır burada genişlemiş ven sayıları ve genişleme derecesi hesaplanır.

Varikosel Hasta Ayakta İken Yapılan Muayene İle Büyüklüğüne Göre Sınıflandırılır

• Grade1: Varikosel görünmez ancak çocuk ıkınınca elle muayene ile şişlik hissedilir.
• Grade2: Çocuk ıkınmadan da kitle elle hissedilebilir.
• Grade3: Muayene esnasında kitle gözle görülür.

Adolesan erkeklerin yaklaşık % 9'unda grade 1, %4'ünde grade 2 ve %2'sinde grade3 varikosel vardır (toplamda %15).

Varikoselin Etkileri

Varikosel testiste atrofi (küçülme, erime) ve bunu takiben infertiliteye (kısırlığa) yol açar. Varikoselli hastalarda sperm hücre sayısında azalma, spermin olgunlaşmasında ve testisin gelişiminde duraklama ortaya çıkar.

Bu yüzden varikoselli erkeklerde fertilite görülme oranı yüksektir. Testis üzerine olan bu etki muhtemelen yüksek ısı sebebiyle oluşur. Grade 3 varikoselli erkeklerde testesteron hormonunda azalma vardır.

Varikosel Tedavisi Nasıl Yapılmalıdır?

Erişkin erkeklerin yüzde 15'inde varikosel olmasına karşın bunların sadece %20'sinde infertilite (kısırlık) olur. Kısırlık olan yetişkinlerin ameliyatla varikosel düzelttikten sonra ancak yarısında kısırlık düzelir.

Diğer yarısında ise artık geriye dönüşü olmayacak kadar testis zarar görmüştür, yani ameliyattan fayda görmezler. Bu sebeble adolesan varikoselinde erken cerrahi önerilmektedir.

Varikoselde ameliyat kriterleri tam net olmamakla beraber, kronik ağrı, iki taraflı varikosel olması, semen analizinde bozukluk olması, testiste atrofi (testisin küçülmesi), grade 3 varikosel olması ve erişkin de infertilite olması durumlarında ameliyat önerilir. Olasılıkların aileye ve adolesana anlatılıp birlikte ameliyata karar verilmesi gerekmektedir.

Varikosel İzlem

Testiste volüm kaybı saptanmayan ve asemptomatik varikoseli bulunanlar, yılda bir kez yapılan fizik muayeneye ek olarak yaşı uygun hastalarda yıllık spermiogram yapılması da önerilmektedir.

Varikosel Cerrahi Tedavi

Tedavide amaç tüm internal ve eksternal spermatik ven dallarının bağlanmasıdır. Bu işlem sırasında vaz deferens, spermatik arter ve lenfatikler korunmalıdır.

Resim 3: Operasyonda testis venleri bağlanır ve kesilir.

Varikosel Cerrahi Tedavi Teknikleri 

a. Laparoskopik: Palomo yönteminin laparoskopik yapılmasıdır. Spermatik arter ve kord net olarak görülmekte ve korunmaktadır. Bu avantajlarının yanı sıra lenfatikleri ayırt etmek de kolaydır ve bu nedenle işlem sonrası hidrosel gelişim oranı daha düşüktür.

b. Açık cerrahi teknikler:

• Retroperitoneal
• İnguinal (Palomo yöntemi)
• Subinguinal (Ivanissevich yöntemi, mikroskop veya lup ile yapılır)
• Skrotal

c. Radyolojik teknikler: Radyasyona maruziyet söz konusu ve nüks olasılığı yüksek (%15)

• Skleroterapi
• Embolizasyon

Varikosel Komplikasyonlar

Uygulanan teknik ve cerraha göre değişkenlik gösterir. Başlıca 3 major komplikasyonu vardır.

1. Hidrosel: Testiküler lenfatiklerin bağlanmasına sekonder oluşan hidrosel, varikoselektominin en sık rastlanılan komplikasyonudur. Mikroskop gibi optik büyütecin kullanılması hidrosel oluşumunu ciddi şekilde azaltmaktadır. En sık retroperitoneal girişimde karşılaşırken en az görüldüğü tedavi yöntemi embolizasyondur.
2. Testis Atrofisi: Testiküler arter yaralanması veya ligasyonuna bağlı gelişir. Ancak, arter ligasyonu sonrası atrofi, kremasterik ve vazal arterlerin varlığı nedeniyle daha az gelişmektedir
3. Nüks: Sıklıkla küçük internal ven dallarının görülememesi ve bağlanamamasına sekonder gelişir. Diğer önemli nedeni de eksternal spermatik ven yoluyla şant oluşumudur.

 

 

Operasyon Sonrası İzlem

• Cerrahi sonrası olası nüks, hidrosel gelişimi ve testis artofisi gibi komplikasyonlar göz önüne alınarak yıllık fizik muayene ile kontrol önerilmektedir.
• Yaşı uygun olan hastalarda cerrahi sonrası 6. ayda spermiogram yapılarak semen parametrelerindeki düzelme takip edilebilir.

Biz laparoskopik olarak Palomo tekniğiyle varikosel onarımı yapmaktayız. Günübirlik bir ameliyattır. Ameliyatta sol internal spermatik vasküler yapılar bağlanır. Testisin kolleteralden ve daha iki arterden kanlanması olduğu için vasküler yapıların bağlanması sorun oluşturmaz. Ameliyattan sonra yaklaşık olarak %5 nüks %4'te hidrosel görülebilir.

Sık Sorulan Sorular

Kaynakça

1. Türk, E., Bilen, C. M., Karaca, F., & Edirne, Y. (2011). Türkiye'de periferik bölgelerde inmemiş testis için operasyon yaşı. Türk Üroloji Dergisi / Turkish Journal of Urology, 37(3), 242-245.
2. Karaca, F., Türk, E., Edirne, Y., & Tan, A. (2012). Nadir bir çocukluk çağı skrotal kitle nedeni, epididim kisti: Olgu sunumu. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Dergisi, 2(2), 111-113.
3. Türk, E., Karaca, F., Edirne, Y., & Bilen, C. M. (2013). İnmemiş testiste geç kalma nedenleri: İki çocuk cerrahisi merkezinin sonuçları. Türk Pediatri Arşivi, 48(1), 44-47.
4. Radmayr, C., et al. (2023). EAU/ESPU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology.
5. Silay, M. S., et al. (2019). Treatment of adolescent varicocele: A systematic review and meta-analysis from the EAU/ESPU Guidelines Panel. European Urology, 75(3),, 448-461.
6. Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & St. Peter, S. D. (2019). Ashcraft's Pediatric Surgery. Elsevier Health Sciences.